Il sistema sanitario in Italia

La spesa sanitaria di un Paese si può suddividere due macro-categorie sulla base di chi la sostiene: la spesa pubblica la e spesa privata. La seconda include sia la spesa erogata da Fondi sanitari integrativi o da polizze assicurative, sia la spesa direttamente sostenuta dai cittadini, c.d. spesa out-of-pocket.
In Italia, la spesa pubblica sanitaria, la componente principale della spesa sanitaria totale, affluisce all’interno del Sistema Sanitario Nazionale (SSN). Quest’ultimo, nato nel 1978, ha come missione di fornire assistenza sanitaria completa all’intera comunità, senza distinzioni di genere, residenza, età, reddito o lavoro. Garantisce dunque parità di accesso ai percorsi assistenziali ad ogni persona bisognosa di cure. 

Il SSN è stato progettato su tre diversi livelli: il Governo centrale, i 20 Governi regionali, le Aziende sanitarie locali (ASL) e gli ospedali indipendenti. Il Governo centrale ha la responsabilità di assicurare a tutti i cittadini il diritto alla salute definendo i Livelli Essenziali di Assistenza (LEA); i Governi regionali hanno la responsabilità diretta per il raggiungimento degli obiettivi stabiliti dal Governo.

Il Sistema Sanitario Nazionale italiano viene considerato da varie classifiche come uno tra i sistemi sanitari più efficienti a livello globale. Bloomberg, nel 2018, ha classificato la sanità italiana al quarto posto al mondo per efficacia, dopo quella di Hong Kong, Singapore e Spagna, in una analisi che ha riguardato 56 Paesi.
Esistono però anche classifiche che risultano meno lusinghiere. Sempre nel 2018, la Health Consumer Powerhouse ha posizionano l’Italia al 20° posto su 35 Paesi (10 anni fa era al 9°). Il giudizio è differente perché differenti sono i punti di vista adottati dai diversi istituti di ricerca.
Nel caso dell’Health Consumer Powerhouse il parere non positivo dipende essenzialmente dalla forte eterogeneità evidenziata tra le varie ragioni, in termini di aspettativa di vita in buona salute. Nel caso di Bloomberg si decanta invece l’universalità del sistema e l’alta aspettativa di vita media. Di seguito una panoramica OCSE sulle aspettative di vita alla nascita nel 2017 in 44 Paesi.

Come è possibile evincere dal grafico, l’Italia ricopre una tra le prime posizioni a livello globale. Occorre però sottolineare che tale dato dipende da molte variabili non connesse direttamente con il sistema sanitario, tra cui l’alimentazione.
In generale, si può sostenere che il sistema sanitario italiano è caratterizzato da luci e ombre, ma risulta comunque uno dei più efficienti e accessibili su scala globale. Per approfondire la comparazione tra il sistema sanitario italiano e quello di altri Paesi, si rimanda all’articolo selle principali cause di morte in Italia.

Per capire quali sono i punti di debolezza di tale sistema, si analizzeranno vari parametri. Di seguito la quota di PIL destinata alla spesa pubblica sanitaria in Italia rispetto a quella destinata negli altri Paesi OCSE nel 2018.

Nel 2018 la spesa pubblica sanitaria italiana è stata pari al 6,5% del PIL, soglia limite indicata dall’OMS per garantire un sistema efficiente. Nel 2019 la spesa è stata pari al 6,4%. L’Italia non sta destinando ingenti risorse pubbliche al sistema sanitario, se paragonata ad altri Paesi maturi. Si contano quasi 3 punti in meno rispetto a Germania e Francia. Ad onor del vero, in termini assoluti, dal 2015 al 2018, la spesa è leggermente aumentata; è tornata ai livelli del 2010, per effetto dell’aumento del PIL.

In particolare, nel 2018, la spesa sanitaria pubblica è stata pari a 113,1 miliardi; il totale della spesa sanitaria sostenuta dagli italiani nello stesso anno è stato pari a 154,9 miliardi. Ne deriva che sono 41,8 i miliardi sostenuti dai privati; per il 14% attraverso polizze e fondi sanitari, per l’86% attraverso una spesa diretta.
In effetti, la diminuzione di investimento pubblico in termini relativi sul PIL comporta un’inevitabile maggiore spesa a carico dei privati.

Secondo l’ISTAT, dal 2015 al 2017, in media, le famiglie italiane hanno speso annualmente 598€, con evidenti differenze a livello territoriale. Il contributo delle famiglie alla spesa sanitaria totale è più basso nel Mezzogiorno, in particolare in Campania (335€), Sardegna (409€) e Calabria (423€). La maggiore partecipazione si registra in Valle d’Aosta (951€) e Lombardia (825€). Secondo l’ISTAT, nel 2015, in quattro province su nove, 13 persone su 100 hanno rinunciano a curarsi (media italiana del 9%) per via degli alti costi. Inoltre, a fronte di circa 3 milioni di cittadini non autosufficienti che necessitano di assistenza, si contavano già nel 2015 oltre 1,3 milioni badanti; queste ultime generano una spesa per le famiglie di 10 miliardi l’anno.

Negli anni il numero di cittadini non autosufficienti continuerà ad aumentare, per via dell’invecchiamento della popolazione. A quel punto, si rischierà un forte sovraccarico per gli ospedali e un altrettanto forte aumento del carico dell’invecchiamento sulle spalle delle famiglie. Per approfondire il tema del calo demografico, si rimanda all’articolo sulla demografia italiana.

Altri dati interessanti per paragonare il sistema sanitario italiano a quello di altri Paesi sono i posti letto e il numero di dottori e infermieri impiegati. Per quanto riguarda i posti letto ospedalieri, di seguito un grafico OCSE che evidenzia l’andamento delle numeriche dal 2000 al 2017. I dati OCSE includono i posti letto nelle strutture private non accreditate, ma escludono i posti in “day hospital” e “day surgery”. I numeri sono da intendersi ogni 1.000 abitanti. In rosso la media OCSE a 36 Stati, in blu il dato riferito all’Italia.

Com’è possibile evincere, il trend decrescente dei posti letto è presente in quasi tutti i Paesi considerati. Il calo riflette i cambiamenti nelle pratiche mediche, la riduzione dei tempi di ospedalizzazione, l’uso più esteso di assistenza territoriale e domiciliare rispetto al ricovero ospedaliero, riservato ai casi gravi. Tuttavia, tra il 2010 e il 2017 il calo dei posti letto in Italia è stato superiore alla media OCSE36 e UE28Il dato italiano del 2017 (3,2 posti ogni 1.000 abitanti) risulta inferiore alla media OCSE (4,7) e alla media UE28 (5,4).

Per quanto riguarda i numeri dei dottori impiegati, di seguito un grafico OCSE che evidenzia l’andamento delle numeriche dal 2000 al 2017. Il dato include i medici e odontoiatri impiegati nelle strutture di ricovero pubbliche e private accreditate. I numeri sono da intendersi ogni 1.000 abitanti. In rosso la media OCSE a 36 Stati, in blu il dato riferito all’Italia.

Il numero italiano dei medici sulla popolazione è aumentato dal 2010 al 2017. L’Italia (con 4 medici ogni 1.000 abitanti) risulta al di sopra della media OCSE36 (3,7). Al 2017 l’Italia conta circa 241.500 medici praticanti.
Sul lato dell’età, il Bel Paese ha il più alto numero di medici di età superiore ai 54 anni in rapporto al totale tra i Paesi OCSE. Questa percentuale è passata dal 18,9% nel 2000 al 55,1% nel 2017. Entro il 2022 si stimano quasi 15.000 pensionamenti di medici di medicina generale ed entro il 2025 si stimano circa 52.000 pensionamenti di medici ospedalieri. È dunque evidente che lo Stato dovrà trovare soluzioni per sopperire all’oggettiva carenza di personale che si configurerà entro il 2025. Vi è inoltre una criticità, già affrontata nell’articolo sul mondo post-universitario, riguardo la remunerazione media del personale e dei ricercatori, ben al di sotto della medie evidenziate da altri Paesi maturi.

Per quanto riguarda i numeri del personale infermieristico, di seguito un grafico OCSE che evidenzia l’andamento delle numeriche dal 2000 al 2017. I numeri sono da intendersi ogni 1.000 abitanti. In rosso la media OCSE a 36 Stati, in blu il dato riferito all’Italia.

Il numero di infermieri sulla popolazione è salito nel periodo 2010-2017 arrivando a contare 5,8 unità ogni 1.000 abitanti. Si tratta di circa 351.000 unità. Il dato relativo risulta comunque ben al di sotto della media OCSE36 (8,8) e della media UE (ca 11).

Infine, come evidenziato dalla Health Consumer Powerhouse, vi sono evidenti differenze sul piano territoriale in termini di investimenti e performance. Nel 2017 la spesa sanitaria pubblica pro-capite è stata molto variabile a livello regionale; ciò accade a causa delle differenze nelle condizioni socio-economiche e nei modelli di gestione dei sistemi sanitari regionali. I livelli di spesa del Centro e del Nord sono simili e superiori alla media nazionale, mentre nel Mezzogiorno sono inferiori.

Altrettanto ampio è il divario tra le regioni per il numero di posti letto ospedalieri. Lombardia, Emilia-Romagna, provincia autonoma di Bolzano e Toscana sono le aree dove vengono effettuati il maggior numero di ricoveri per i non residenti. Nelle Isole, in Campania e in Calabria avviene l’esatto opposto. Di seguito una serie di dati che evidenziano le differenze registrate tra le varie regioni e macro-aree del Bel Paese. I dati ISTAT si riferiscono al 2017 per quanto riguarda la spesa pubblica per abitante; si riferiscono al 2016 per quanto riguarda i tassi di mortalità.

Il Sistema Sanitario Nazionale Italiano risulta uno dei migliori al mondo da tanti punti di vista; ciò è senz’altro evidenziato da una delle più alte aspettative di vita nel mondo e dalla sua universalità.
Tuttavia, sta affrontando e affronterà sempre di più in futuro alcune criticità dalla non facile gestione. Queste considerazioni assumono ancora più valore alla luce dell’epidemia COVID-19 che ha colpito fortemente l’Italia nel 2020.
Nei prossimi anni, molti istituti di ricerca specialisti nell’ambito sanitario, tra cui la fondazione GIMBE, suggeriscono di:

  • potenziare il finanziamento pubblico della sanità, avviando un riordino legislativo mirato a ridurre la spesa privata;
  • delineare un piano nazionale di identificazione degli sprechi e delle inefficienze;
  • costruire un vero e proprio sistema nazionale senza differenze territoriali, ridefinendo livelli di assistenza minima e criteri di costo-efficacia oggettivi.

TAKE AWAY

► Il sistema sanitario italiano risulta uno dei più efficaci ed efficienti al mondo. I punti di forza sono l’universalità e l’aspettativa di vita che riesce a garantire.
► Eppure, la spesa pubblica destinata alla sanità, in termini relativi sul PIL, è piuttosto bassa se paragonata a quella di altri Paesi sviluppati. Ciò ha determinato un aumento della spesa privata in sanità; non tutte le fasce della popolazione possono sostenerla.
► Altre criticità sono relative al numero di posti letto, all’età media dei dottori, al numero di infermieri, alla remunerazione del personale ospedaliero, alle eterogeneità regionali.
► Per affrontare i punti di debolezza del SSN, occorreranno maggiori investimenti pubblici e una forte riorganizzazione legislativa e manageriale.

Fonti:
GIMBE Evidence for health – 4° rapporto sulla sostenibilità del Servizio Sanitario Nazionale – Giugno 2019
EUROSTAT – Healthcare personnel statistics – physicians – Novembre 2019
EUROSTAT – Healthcare personnel statistics – nursing and caring professionals – Novembre 2019
Ministero della Salute – L’organizzazione del ministero – 2018
OCSE & Commissione Europea – Health at a Glance: Europe 2018 – Febbraio 2019
Bloomberg – Health Care Efficiency – Settembre 2018
HCP – Euro Health Consumer Index 2018 Report – Febbraio 2019
ISTAT – Health for all: Sistema informativo territoriale su sanità e salute – Dicembre 2019
OCSE – Health at a Glance 2019 – Novembre 2019
EUROSTAT – Health personnel (excluding nursing and caring professionals) – Febbraio 2020
EUROSTAT – Nursing and caring professionals – Febbraio 2020